Paciente maculino de 3 anos de idade, com história de estridor, tosse e dificuldade de deglutição de alimentos sólidos há 1 ano. Familiar procurou emergência pelo aumento da intensidade da tosse.
Ao exame físico, o paciente apresentava tosse ladrante e encontrava-se bem nutrido. Foi solicitado rx de tórax onde foi observado corpo estranho (ferro de prendedor de roupas) em esôfago superior (fig. 1). O paciente foi submetido a uma esfagoscopia rígida sem sucesso para a retirada do corpo estranho.
Pelo risco de perfuração esofágica inadvertida na esofagocoscopia rígida e pelo tempo de permanência do corpo estranho no esôfago, foi optado por retirada cirúrgica do corpo estranho por esofagostomia. O paciente foi submetido a uma cervicotomia esquerda, onde foi difícil a identificação do esôfago, uma vez que este encontrava-se mais para a direita, sendo então prolongada a incisão cervical. Foi identificado o esôfago, sendo este aberto para a retirada do corpo estranho.
Mesmo identificado o corpo estranho este teve que ser retirado em pedaços devido ao risco de laceração da mucosa esofágica. Foi utilizado radioscopia para auxiliar na identificação do corpo estranho e reduzir o tamanho da abertura do esôfago (fig. 3 e 4). O paciente permaneceu em jejum por 5 dias, iniciando por dieta líquida sem evidência de fístula esofagocutânea e recebendo alta no sétimo pós-operatório.
Corpo estranho esofágico
Não se conhece a freqüência de acidentes por corpos estranhos, já que muitos casos passam despercebidos; muitas mortes atribuidas inicialmente a crise cardíaca decorrem de obstrução de via aérea por alimento não mastigado.
A falta de cuidado na preparação de alimentos ou o ato de comer e beber rapidamente, mastigando pouco, especialmente em pacientes com prótese total e com conseqüente diminuição do tato oral, deixam passar ao controle visual e tátil fragmentos de ossos. Nas pessoas edentadas e sem próteses a impactação esofágica de alimentos não mastigados como carne, frutas ou polpas vegetais é relativamente freqüente.
Durante as manipulações odontológicas pode ocorrer a aspiração de fragmentos de brocas ou instrumentos de tratamento endodôntico. Durante procedimentos rotineiros o anestesista, o intensivista ou o endoscopista podem provocar a queda de um dente previamente comprometido, ocorrendo a aspiração traqueobrônquica.
Permitir às crianças brincar enquanto comem frutas com sementes ou grãos (amendoim, ervilhas) ou permitir que lactentes brinquem com objetos que podem ser deglutidos ou aspirados são sempre o ponto de partida para que ocorra esse tipo de acidente.
Nos corpos estranhos esofágicos, os vômitos e a tosse reflexa que aconpanha a pneumonite aspirativa podem levar a uma falsa suspeita clínica de gastrite aguda. A permanência prolongada de corpos estranhos na árvore brônquica não é relacionada com a cornagem ou com a sibilância apresentada(s) pelo paciente e leva a falsos diagnósticos de asma, dignóstico sem relação.com a história pregressa.
Tratamento
Esofagoscopia rígida – Apresenta um índice maior de complicações do que a broncoscopia rígida, mesmo em mãos muito experientes. O esôfago é um tubo flexível que pode perfurar-se com facilidade, especialmente na altura da sua constrição cervical ou junto ao diafragma.
A esofagoscopia pode ser feita sob anestesia local e sedação, como nas broncoscopias, ou sob anestesia geral, o que é preferível porque proporciona relaxamento do paciente, facilitando a progressão do aparelho e diminuindo os riscos de perfuração.
O paciente é colocado em decúbito dorsal com os ombros sobre o extremo da mesa e a cabeça para fora, nas mãos de um auxiliar ou num suporte. Isto tudo permite que o pescoço seja fletido e se estenda a cabeça, retificando a faringe e a porção superior do esôfago.
Os dentes superiores são protegidos com gaze e o aparelho é introduzido pela comissura direita com técnica semelhante à da broncoscopia rígida. O aparelho é calçado no polegar esquerdo e progride elevando a base da língua e a epiglote. Identificada a cartilagem aritenóide direita, o bisel do esofagoscópio é introduzido pelo seio piriforme direito avançando suavemente até a altura do músculo cricofaringeu, onde a convergência dos seios piriformes D/E aparece como uma linha horizontal. O aparelho é suavemente alavancado para cima pelo polegar esquerdo, diminuindo a pressão sobre o músculo cricofaringeu , ponto crítico para perfurações. Depois de ultrapassar o esfincter esofágico superior, elevamos gradualmente a cabeça. Ao chegar na porção inferior do esôfago voltamos a inclinar a cabeça, girando-a à direita para melhor observar e ultrapassar o hiato diafragmático, identificado pela brusca mudança do rosa pálido da mucosa esofágica e o vermelho brilhante da mucosa gástrica.
Igualmente importante é a inspeção retrógrada, já que um pequeno corpo estranho pode ficar escondido, retido numa prega de mucosa que pode ter sido formada pela progressão aparelho.
A complicação mais comum e também a mais grave é perfuração esofágica ( 0,1 a 0,25{948b35ad6748ab36e4cccbc1c1b17bee4df9745ad6c7f69b9ca57e30a5f984c4}). Ocorre mais freqüentemente na frágil parede posterior do faringe durante a tentativa de ultrapassar o músculo cricofaríngeo contraído, mecanismo que também ocorre nas perfurações justacárdicas. As rupturas podem ocorrer tanto pela ingestão de corpos estranhos, quanto pela sua retirada.
Os sinais clínicos de perfuração são a dor aguda retroesternal ou o enfisema subcutâneo cervical logo após a uma esofagoscopia. Imediatamente deve-se fazer RX de tórax e de pescoço.
São poucas as contraindicações de esofagoscopia rígida. Nos pacientes com aneurisma da aorta o risco potencial de ruptura torna mais aconselhável o emprego do aparelho flexível, evitando-se a pressão sobre a parede aneurismática. Acentuadas deformidades da coluna cervical (artrite, cifose) também limitam ou tornam impossível o exame com o aparelho rígido, situações em que o aparelho flexível pode ter maior alcançe. Entretanto, a passagem cega do aparelho flexível na área do músculo cricofaríngeo e do esôfago alto também torna-se muito perigosa se houver alterações patológicas neste trajeto.
Ainda é um pouco controversa a escolha da esofagoscopia rígida ou flexível para retirar corpos estranhos do esôfago. A segurança destas técnicas depende da habilidade e da experiência do endoscopista.
Referências bibliográficas
- Chu K-M, et al: A proepective randomized trial comparing the use of the flexible gastroscope versus the rigid esiphagoscope in the management of foreingn body ingestion. Gastrointest. Endosc. 47:23,1998.
- Feins RH:Thoracic Endoscopy, 6:2. Chest Surg. Clin. North Am.,1996.
- Prakash UBS: Bronchoscopy. New York, Raven Press,1994.
- Stradling P: Diagnostic Bronchoscopy, ed 6. New York, Churchill Livingstone,1995.
Imagens
Fig. 1: RX de tórax com corpo estranho metálico em esôfago superior
Fig. 2: cervicotomia com corpo estranho em esofagostomia
Fig. 3: fragmentos de corpo estranho retirados do esôfago